Il tuo referto: chi lo scrive e come si legge.

La diagnostica per immagini è il principale strumento che viene utilizzato per la diagnosi ed il trattamento delle malattie.

Il radiologo è un medico che supervisiona gli esami radiologici, legge ed interpreta le immagini e redige un referto che poi viene trasmesso all'operatore sanitario.

Il referto può contenere parole ed informazioni complesse.

In questo articolo, proviamo a spiegarvi che cos'è un referto e fornirvi alcuni suggerimenti per aiutarvi a non cadere nei principali luoghi comuni.

Indice:

1. Che cos'è la cartella clinica elettronica?

2. Come è fatto il referto?

2.1 Tipologia di esame

2.2 Anamnesi (il motivo dell'esame)

2.3 Confronto con i precedenti

2.4 Tecnica utilizzata

2.5 Risultati

2.6 Conclusioni

2.7 Informazioni aggiuntive

1. La cartella clinica elettronica

Il radiologo scrive il referto per il medico che ha ordinato l'esame.

In genere, il radiologo invia il referto al medico che ha ordinato l'esame, che poi consegna i risultati al paziente.

Molti pazienti possono ora accedere alla propria cartella clinica elettronica online. Queste cartelle includono i referti radiologici.

L'accesso online alle cartelle cliniche può aiutarvi a prendere decisioni più consapevoli sulla vostra assistenza sanitaria.

Inoltre, l'accesso online consente di condividere i referti radiologici con altri medici per via elettronica. Ciò può aumentare la sicurezza, la qualità e l'efficienza delle cure.

Nella maggior parte degli esami di radiologia, il medico radiologo scrive il referto utilizzando termini medici comprensibili per l'operatore sanitario.

Tuttavia, questi termini possono confondere il paziente. Le informazioni che seguono aiutano a spiegare come è strutturato il referto radiologico.

2. Come è fatto il referto?

2.1 Tipologia di esame

Questa sezione del referto di solito riporta la data, l'ora e il tipo di esame.

Esempio:

"Tomografia computerizzata (TC) dell'addome e della pelvi con contrasto endovenoso e orale eseguita il 10 gennaio 2022".

2.2 Anamnesi (il motivo dell'esame)

In questa sezione del referto vengono solitamente elencate le informazioni che lo specialista ha fornito al radiologo quando ha richiesto l'esame.

Consente al medico richiedente di spiegare i sintomi ed il motivo per cui è stato richiesto l'esame radiologico.

Questo aiuta il radiologo a interpretare accuratamente l'esame e a focalizzare il referto sui sintomi e sull'anamnesi passata. A volte il radiologo che legge l'esame aggiunge anche informazioni contenute nella cartella clinica o nei moduli compilati prima dell'esame di imaging.

Esempio:

"Donna di 64 anni con una storia di cancro al seno e un nuovo dolore addominale".

2.3 Confronto con i precedenti

A volte il radiologo confronta il nuovo esame di imaging con eventuali esami precedenti. In tal caso, il medico li elenca nel referto. I confronti riguardano solitamente esami della stessa area corporea e dello stesso tipo di esame. È sempre una buona idea procurarsi eventuali esami di imaging precedenti da altri ospedali/strutture e fornirli al reparto di radiologia in cui ci si sottopone all'esame. Questi esami precedenti possono essere molto utili al radiologo.

Esempio:

"Si confronta una TC dell'addome e del bacino eseguita il 24 agosto 2013".

2.4 Tecnica utilizzata

Questa sezione del referto descrive come è stato eseguito l'esame e se è stato iniettato un mezzo di contrasto in vena. Essendo utilizzata a scopo di documentazione, questa sezione non è di solito utile per il paziente ma può essere molto utile al radiologo per eventuali esami futuri.

Esempio:

"L'esame è stato eseguito dalle basi polmonari fino alla sinfisi pubica dopo la somministrazione di contrasto per via endovenosa e orale. Sono state valutate le immagini coronali e sagittali".

2.5 Risultati

Questa sezione del referto elenca ciò che il radiologo ha visto in ogni area del corpo durante l'esame.

Il radiologo annota se ritiene che l'area sia normale, anormale o potenzialmente anormale.

A volte un esame copre un'area del corpo ma non riporta alcun risultato. In genere significa che il radiologo ha esaminato l'area ma non ha riscontrato alcun problema da segnalare al medico. Alcuni radiologi riportano i risultati in forma di paragrafi, mentre altri utilizzano uno stile di refertazione in cui ogni organo o regione del corpo è elencato in una riga con i risultati. Se il radiologo non vede nulla di rilevante, può dire "normale" o "non rilevante".

Esempio:

"Basi polmonari: Nessun nodulo polmonare o evidenza di polmonite.

Cardiaco: la base del cuore è nei limiti della norma. Nessun versamento pericardico.

Fegato: Dimensioni e contorno normali. È presente un nuovo focolaio ipoattenuante di 2 cm nel segmento 8. La cistifellea è chirurgicamente assente.

Vie biliari: Nessuna dilatazione biliare intra o extraepatica.

Milza: senza segni di rilievo.

Pancreas: Normale.

Reni e surreni: Assenza di masse, calcoli o idronefrosi. Nessun nodulo surrenale.

Linfonodi: Nessuna linfoadenopatia.

Intestino: Nessuna dilatazione o ispessimento della parete.

Vescica: Normale.

Utero e annessi: L'utero e le ovaie bilaterali sono nei limiti della norma per l'età.

Ossa: Nessuna lesione ossea aggressiva. Sono presenti alterazioni degenerative nella colonna vertebrale.

Tessuti molli: Si notano ancora ernie inguinali bilaterali contenenti grasso e intestino.

Altro: Non c'è liquido libero nella pelvi".

2.6 Conclusioni

In questa sezione del referto, il radiologo riassume i risultati e riporta i reperti più importanti riscontrati e le possibili cause (la cosiddetta diagnosi differenziale) di tali reperti. Questa sezione offre le informazioni più importanti per il processo decisionale. Pertanto, è la parte più importante del referto radiologico per voi e per il vostro medico.

Per un reperto anormale, il radiologo può consigliare:

• altri esami di imaging che possano aiutare a valutare meglio il reperto o un esame di follow-up per esaminare nuovamente il reperto dopo un certo periodo di tempo;

• biopsia;

• combinare il reperto con i sintomi clinici o i risultati degli esami di laboratorio;

• confrontare il reperto con altri studi di imaging a cui il radiologo che interpreta il test non ha accesso. Ciò accade spesso quando gli esami di diagnostica per immagini vengono eseguiti in strutture o ospedali diversi.

Per un reperto potenzialmente anormale, il radiologo può formulare una delle raccomandazioni di cui sopra.

A volte il referto non risponde al quesito clinico e possono essere necessari altri esami. Possono essere necessari altri esami per dare seguito a un reperto sospetto o dubbio.

Esempio:

"L'attuale TC non presenta alcun reperto che possa spiegare la lamentela clinica del paziente relativa al dolore addominale.

C'è una nuova lesione di 2 cm nel fegato che è indeterminata (non può essere diagnosticata definitivamente dallo studio).

RACCOMANDAZIONE: data l'anamnesi personale della paziente di cancro al seno, si raccomanda una RMN del fegato per caratterizzare meglio la lesione epatica indeterminata ed escludere la possibilità di metastasi (o diffusione del cancro)".

2.7 Informazioni aggiuntive

Una volta completato il referto, il radiologo lo firma e lo invia al medico richiedente. Il medico discuterà i risultati con il proprio paziente.

A volte si possono avere domande sul contenuto del referto. In tal caso, rivolgetevi al personale addetto alla diagnostica per immagini della vostra struttura. I radiologi saranno ben lieti di rispondere ai vostri interrogativi.

Se hai bisogno di ulteriori informazioni o chiarire qualche dubbio scrivici o inviaci un messaggio. Ti faremo contattare da uno specialista del Centro.

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